こんにちは。

今、庭の草取りをしていましたけど

芝生のスギナがすごかったので、思い切って除草剤を

まいたんですよね。一週間前にですけど

そうしたら、しっかり枯れまして、今までその片付けをして

汗だくになっておりました。

熱中症にはくれぐれもご注意くださいね。

さて、片麻痺検定その２です。

本編のブログは終了していますけどね

ここでまたいろいろなことを考えてみて、またわからないことが

ありましたら、記事も読んでみてくださいね。

では、早速はじめましょう。

第１問　次の症状の説明を読み、ステージを推察してくださいね。

答えは一つです（？）。

下肢には支柱付短下肢装具と４点杖を使用して、内反尖足が強く

どちらかといいますと

内転筋歩行（サイドステップ）を呈している人がいます。上肢は

いわゆるマンウエルニッケ姿勢が顕著です。しかし、手指の動きと

して粗大な屈伸がわずかに認められます。

さて、この人のステージは？　上肢・手指・下肢でお答えください。

１．３・３・２　　２．３・４・２　　３．３・４・３

４．３・３・３　　５．４・４・３

第２問　前問同様です。ステージを推察してください。

先の質問と同じように、下肢はやはり短下肢装具（支柱付）をつけ

１本杖での歩行が可能な人がおられます。膝の屈曲もわずかですが

認められます。アキレス腱の短縮が顕著です。しかし、上肢は

麻痺側でご飯茶碗をもったり、手指の細かな動きもほとんど

できています。ただし立位・歩行時には上肢の屈曲パターンが

明らかに強く出現しています。さて、この人のステージは？

１．５・５・３　　２．５・５・４　　３．６・６・３

４．５・５・５　　５．６・６・５

第３問　引き続きステージを推察してください。

麻痺側下肢にはプラスチック製装具（靴べら型装具）を使用して

一本杖で歩行安定されている方がいます。尖足はそれほど顕著では

なく、短距離での独歩とか装具なしでも歩くことが可能です。

上肢は随意的に腕をあげようとしても、わずかしか脇を広げることが

瞬間的にしか行えません。しかし、背臥位でのリハビリ場面では

肩甲骨を軽く支持・誘導すれば、かなり肩甲骨をコントロールして

運動がスムースに行えます。手指は随意的には運動が出現してこない

そういう状態です。さて、この方のステージは？

１．２・２・３　　２．３・２・３　　３．３・３・２

４．３・３・３　　５．３・３・４

第４問　　もう一ついきましょう。

下肢には靴べら型装具を使用して、４点杖で歩かれている方が

います。尖足が顕著ですけどね。しばらくはご自宅で独居されて

おられたようです。

歩行姿勢はいわゆる円背という状況を認めます。しかし

ベッドでは仰向けに寝ても別に腰などの負担はありません。

上肢は全般に屈曲傾向を認めますが、歩行時には腕は伸びてだらんと

下がっているようにも見えます。さて、難問ですけどね

この方のステージは？

１．３・３・３　　２．２・２・３　　３．２・２・２

４．３・３・４　　５．３・２・３

第５問　　片麻痺のお客様に対する基本動作の指導について

適切であると思われるものを選びなさい（いくつでも）。

１．まずはベッドの柵などを利用して、非麻痺側に寝返りや

起き上がりを練習するのが望ましい。

２．電動ベッドなどのリモコンで簡単に寝返りや起き上がりが

できることは身体的には大いに影響があると考えられる。

３．体位交換用の枕などを利用して、最初から無理に全身に力が

入らないように、動作は少なくとも、ラクにできるような方法が

必要である。

４．ベッドが寝具の基本となるために、寝返りから起き上がり

そして長座位になることは、行わなくても良い。

５．麻痺側の上肢や下肢をなるべく動作に参加するように配慮する。

第６問　　端座位について適切な説明を選びなさい（いくつでも)。

１．ベッドの手すりなどを支持していても良い。

２．腰掛の背もたれから背中を離していることができれば

それでも良い。

３．手は体重を支えていても構わない。

４．膝は曲げていても伸ばしていても構わない。

５．多少骨盤がねじれていても座位が安定していればよい。

第７問　　杖と歩行等についての組み合わせで適切と思われるものを

選びなさい（いくつでも）。

１．一本杖（T字杖）　‐　ぶん回し歩行

２．４点杖　‐　内転筋歩行

３．４点杖　‐　伸び上がり歩行

４．固定型歩行器（ピックアップ型）　‐　下垂足歩行

５．ロフストランド杖　‐　短下肢装具（支柱付）時の歩行

第８問　　バランス反応（体幹機能）への対応として適切と思われる

ものを選びなさい（答えは３つです）。

１．麻痺側へ体重がかかるようにしていく（正中線を重心が越える）

２．非麻痺側に十分に非麻痺側がリーチできるようにする。
（ファンクショナルリーチ）

３．車椅子での対応が基本である。

４．基本動作と組み合わせての対応が極めて有効である。
（寝返りから座位までの一連の動作）

５．立位でも積極的に介助しても早期から対応する。

第９問　　運動療法的な対応として適切な順序を選びなさい（いくつでも）

１．ROM ‐　徒手筋力強化　‐　基本動作

２．温熱療法　‐　自動運動　‐　筋力強化

３．ストレッチ　‐　筋力強化　‐　神経筋促通

４．自動運動　‐　リラクゼーション　‐　筋力強化

５．基本動作　‐　神経筋促通　‐　自動運動

第１０問　　利き手交換練習のタイミングとして適切と思われる説明

を選びなさい（いくつでも）。

１．急性期からすぐに対応しておく。

２．麻痺側の上肢へのリハビリを一定期間対応してからとする。

３．利き手交換をあえて行う必要はない。

４．お客様の必要な状況を見極めることを早期から行ったうえで

慎重に対応する。時期は早ければ早いほど良い。

５．全身状態の調整が十分であることが認められることが必要であり

指導の時期は一律に設定するべきではない。

以上全１０問です。

必ずしも○×だけで判断できないものもあります。

そういうときには△しておいてみてくださいね。では。

今日中には回答します。

こんにちは。

熱いですよね。暑いんじゃなくて熱いですよ！

ま、無理せずお過ごしくださいね。

子供はドッジボールに出かけました。

元気がなによりですね。

さて、今日の検定の回答です。

とりあえず、正解だけ書いておきますけど

理由については結構時間がかかりますので

また後ほど、続きを読むに投稿しておきます。

とりあえず回答だけ先にお知らせしますね。

第１問　　５　　　第２問　　５　　　第３問　　４　　５は△です

第４問　　１　　　第５問　　２　３　５

第６問　　２　３は△です。　　第７問　　１　２　３　４（４つ）

第８問　　１　４　５　　　第９問　　２　１は△です。

第１０問　　５　　１・２は△です。

では。とりあえず回答でした。

解説です。

第１問　　手指の屈伸ができるということは、分離運動が

可能ということですので、上肢・手指は４に該当すると

思われます。下肢も４としても良いと思いますが、はっきりと

分離がみられない状況でもあり、４・４を含む回答は

５ということになります。４・４・４も正解かもしれません。

第２問　　上肢手指が６の要素がある場合は、通常は下肢も

それに近いステージであると判断されます。見かけ上確かに

ステージ４くらいでも判断されがちですが、上肢と下肢が

２段階離れるということはきわめてレアなケースであり

実際にはオール６になってもいいものと思います。

しかし、現在も下肢機能はあまりよくなっていません。

したがって５が正解になります。

第３問　　肩甲骨の分離ができているとしてもいいんですけど

実際には上肢の屈曲パターンすら不十分という、なかなか

判断が迷うところですけど

このような場合にはたとえ手指の動きがみられないとしても

オール３とするのがセオリーであると思います。

下肢を４としてもいいくらいですので、４は△としても

構わないと思います。

第４問　　見かけ上、体幹がはたらいていないようにも思える

状態ですけれど、実際にはステージは３・３・３です。

この方は、経過において事故で腰を痛めたという経緯があり

その後に体幹の緊張が緩んでしまったために

いわゆるマンウエルニッケ姿勢から、強制的に解放されて

腕がだらんとしてしまったという症状を認めました。

そうでなければ下肢の尖足が顕著であるのに、上肢がマンウエル

ニッケ姿勢にならない理由を説明できないんですね。

第５問　　説明のとおりです。

第６問　　端座位では手は軽く床面（座面）に触れている

くらいは許容されますけど、身体を支持してはならないです。

両手がフリーになっていてもバランスを崩さないのが定義です。

第７問　　支柱付短下肢装具の場合は、下垂足または尖足の

どちらにも適応となることがほとんどであり、厳密に

ロフストランド杖の対象となるとは言い切れません。しかし

装具自体の高さ調整（踵の高さをあげるなど）がある場合に

使用しているお客様も比較的おられます。

第８問　　説明のとおりです。

もっと説明を加えるとしますとね、非麻痺側が正中線を

超えるような動作が必要です。

第９問　　どれも問題なさそうな対応ですけどね、１も良い感じ

でしょうけど、硬い筋肉の場合、あるいは緊張が強い筋肉で

あるとしたら、十分に筋トレができないばかりでなく、さらに

あとに反復される基本動作も、動作が円滑にできない可能性が

かなりあると思います。また、疲労も残りやすいと思います。

ただし、筋肉自体の柔軟性が保たれていれば、まあまあ認めて

よいと思いますので△とします。

第１０問　　これは非常にデリケートな問題であり、それぞれ

意見の分かれる考え方であると思います。しかし、利き手交換は

お客様の本当に望むことなのかといいますとね、どうして

それを許容（受容）できるかということをしっかりと

理解できていなければならない問題であることは間違いの

ないところです。

現実的には、そんなことをいっていられない状況も考慮して

１と２は△扱いとしてよいと思います。

では。珍問ばかりでしたけど、いかがでしたでしょうか。

あはは、どこにもこういうものはありませんのでね

本当に正解かどうかは、信じる信じないは

皆さんにおまかせいたしますけど、私なりの解釈です。

私見ですので、ご容赦くださいね。

こんにちは。

脳卒中（脳血管障害）による片麻痺　その限りない回復を目指して！

をお読みいただいていた方には、ご不便をおかけしますけど

ここでときどき投稿を継続していくことにしております。

ということで、片麻痺のいろいろな真実の向こう側について

早速投稿したいと思いますけどね。

、、、、

ま、片麻痺といいますとね

筋緊張の亢進とかね、痙性とか

そういう概念が支配している世界ですけど、

何がなければ始まらないかと考えると

実際には評価なんですけどね。

その評価においてきちんとできていなければならない

それが筋緊張ですよね。

？？？？

ですから筋緊張が評価されているということが前提になり

治療が展開されるということになりますけど、

どうにもお粗末な実態があります。

とはいえ、私もまだまだ、それに気づいてあまり長くありません。

というくらい、やはり錯覚といいますか

誤解によって片麻痺って判断されていると思います。

では、その謎解きをしてみましょう。

、、、、

筋緊張ってどうやって評価するんでしょうか？

正確に答えられる人はおられますでしょうか？

申し訳ないですけどね

筋緊張をみるときには

身体の緊張がほとんどないということが絶対的な条件です。

要するに、身体の力が抜けている状態です。

言い換えますと、筋電図を全身に装着したとして

その針がほとんど振れることがないというときに対しての

ある関節の被動運動の際の抵抗感をいいます。

？？？？

ま、片麻痺のお客様でもね、急性期についてはいいんですよね。

なぜかといいますと、ほとんどのお客様には麻痺により

筋収縮というものが認められない、すなわち緊張が弛緩している

そういう状態ですから、被動運動の抵抗がほとんどみられないから

なんです。

？？？？

じゃ、お尋ねしますけど

筋緊張が亢進しているという人の筋緊張はどのようにして検査が

行われているのでしょうか？

もう一度説明しますとね

筋緊張を評価する際には、全身の緊張が抜けているとしなければ

正確には評価が成立しないんです。

でも実際に、お客様にはあきらかに筋緊張が亢進しているように

思われる（本当は違いますけど）状態が最初からあるとしたら、、、

あれ、筋緊張は、、、？

評価することができませんね。

ですから、評価を正確に実施するには

筋緊張をまず正常化させるということが必要になるんです。

いえいえ、一時的にしても

評価が実施できる状態になっていれば、すなわち身体の緊張が

抜けているようになっていればいいんです（笑）。

これが実際にできるのか？

できないのに

実態ですけどね、評価されてしまっていると思います。

これがそもそもの間違いの根幹をなしていると考えています。

じゃ、皆さんに調べてもらいたいんですけどね

ブルンストロームのステージで

共同運動とか麻痺の回復曲線とかありますけど

全身の筋緊張がどのようにして調べられているのか

それを知っている人がおられますでしょうか？

、、、、

こういうことはどこにも書いてないはずです。

そして、ステージの研究においては

そこにリハビリ的、もっといえば神経筋促通というような概念が

持ち込まれているとはとても思われないんですね。

じゃ、どういう検査の仕方でね、あのステージの研究って

行われたのでしょうか？

そこに筋緊張の検査って実際にできたのでしょうか？

これが最大の盲点であったと思うんです。

だって、筋緊張を評価できるということは

すなわち、筋緊張をコントロールする手段ができていなければ

対応することができないことになります。

しかしステージの考え方の時代には、それが方法論として確立されて

いなかったと思います。

つまり、筋緊張が評価されていないまま、ステージの研究が

なされたということになるはずです。

ま、別にそれがどうだとは言いませんけどね。

、、、、

したがって、現在においても筋緊張の評価ということでは

確かに急性期では対応が可能ですけど、先に筋緊張が亢進している

場合の検査については、どこの文献を探してみても書いては

ありません。

それなのに、どうやって筋緊張を、慢性期とかの人に

定量的に評価することができるのでしょうか？

これって、本末転倒の話ですよね。

片麻痺は明らかに筋緊張の左右差が問題になる世界のはず。

しかし、今来ているインターンの学生もそうなんですけどね

筋緊張の診方がわからないといいました。

で、私が説明したら、妙に納得していましたけどね

じゃ、なぜ学校や他の実習施設ではそういうことを

指導できないのでしょうか？

要するに、研究を鵜呑みにし、検査方法を教科書でしか考えていない

ことが、最大の原因であり、そういう単純、素朴な疑問すら

抱くことができないように、専門職であっても

そういう意識になってしまっているだけの話なんです。

ですからね、筋緊張が評価できていないのに治療が進められている

そういうために、結果が得られないのであると思います。

そして、評価の先にある治療論についても

もちろん急性期の対応自体にケチをつけるつもりはありませんけど

筋緊張が亢進しているような人（見かけ上）に対して

急性期の対応をそのまま持ち込んでも意味がないんです。

ということすら気づいていない世界。それが片麻痺のリハビリの

真実の向こう側です。

こういうことに気づき、評価がきっちりとできれば

片麻痺のお客様にはさらに回復していく方法論が展開できるものと

思っているんです。だから、いつまで経ってもね

このような記事を書き続けているんですよ。では。

おはようございます。

昨日は暑かったですよね。元気にお過ごしですか？

私はこれから田舎の畑にいって草取りとかしてきますけど

その前に投稿しておきましょうね。

、、、、

タイトル下にリンクがありますけど

このブログはそのリンクしているブログの延長なんですね。

ということで、リハビリについても結構書いていく予定ですけど

今まであまりまとめて書かなかった、片麻痺リハビリの

攻略といってはなんですけどね、実例をできるだけ書いてみようと

思っております。

で、今日は筋緊張をいかにコントロールしてみるか

ということでね、説明したいと思っているんです。

前回も書きましたけど、片麻痺って筋緊張があきらかに全身的に

崩れた状態とするのが、非常にわかりやすい説明と思います。

しかし、特に、すでに筋緊張が亢進している場合、関節運動制限が

顕著な場合には、筋緊張を評価することすらままならない状態が

出来上がってしまっているんです。

つまり、片麻痺のリハビリというものは、筋緊張をコントロールする

そういうことから始まるはずなんですけど、実は、そこに

特に体系化された手法はないんですね。

？？？？

ま、いかにいい加減な世界であるかということを認識していただき

そこにしがみついていても、結局は、方法論がないんですから

大抵の場合、自然回復が順調に認められるたとえばTIA等以外の

片麻痺の回復って、そうはみられないというのが、私の持論です。

いえいえ、本当は、片麻痺って言う症状は、もちろん錐体路障害の

片麻痺ですけどね、どこまで良くなるのかは

すべてお客様の身体の中に答えがあり、それはいくら専門職でも

要するに、最善、安全なコメントとして、限界があるかも、、、

と説明するだけの話です。過度に保障はできませんからね。

、、、、

さて、筋緊張をコントロールするということですけど

どうやれば亢進した筋緊張を正常化させることが

できるのでしょうか？

ここで用いる手技は、誰でもできますけど

皆さんは、筋緊張を緩めるという観点で、おそらくストレッチを

想像するのではないかと思います。

これは、間違っています。

いえいえ、所詮、お客様といっても他人のことですからね

それは確かにストレッチするという方法論もありますよ。

けれど、筋緊張が亢進しているということは

筋腱紡錘の感受性がずっと高まっていることを意味します。

その際にストレッチをかけても、逆に反応してしまうというのが

通常であり、

すなわちストレッチは、方法論として成立しても、科学的には

あまり根拠のないものと思っています。

では、次に想像できるものがあるでしょうか？

関節可動域訓練も同様ですよね。

ということで、まずは筋腱紡錘の感受性を引き下げることを

行わなくてはなりません。すなわちそれはなにか？

こういうことになります。

筋腱紡錘というのは、伸張反射の固有受容器です。

筋腱が引き伸ばされようとする際の抵抗を感じるわけですから

筋腱が少しでも引き伸ばされる際に、そこにダイレクトに

伝わってしまうから、反応しやすくなるんですね。

つまり足間代のような現象が起こりやすくなるわけです。

そこをストレッチする、これが持続伸張という手法もあるんですけど

いずれにしても、利口なやり方ではありません。

なぜかといいますと、そもそも、硬くなっているものを伸ばす

ことになりますので、効率が悪いと思うんですね。

ま、全否定はしませんよ。

要するに、硬い筋肉がその硬さを正常化させればいいのですから

無理にストレッチも関節可動域も必要ないんです。

筋の長さをゆるめて、その柔軟性に対してアプローチするのが

私流であり、鉄板に近いと思うんですね。

もちろんこれが該当しない場合があることも先に書いておきます。

ですから、私にしてみれば、

お客様に対応するときには

最初から動かすことはありません。

対応するのは当然ですけどマッサージ的手法である

リラクゼーションテクニックです。

このことについては、あらためて、きちんと説明しますけどね。

時間になりましたので、まとめますけど

硬い筋肉、緊張が亢進している筋肉を

直接伸ばしてはだめなんですね。

緩めることは簡単なんです。

緩めようとしないから、緩まないだけであり

そういう対応は、人の身体をわかっていないだけの

ことなんですね。

私は知識もなければ、特にこれといった研修も受けていません。

しかし、実際にはお客様が、日々回復していくことを

観察する機会に恵まれています。

ということは、別にお客様が、良くなっていくことは

多くのお客様に共通しているものと考えてよいと考えています。

片麻痺リハビリの特に、緊張が強い方の攻略については

こういうことからはじめるべきであると思っています。

では、しばらく、こういうことをシリーズ化していきたいと

思いますけどね。ときどきチェックしたりしてみてくださいね。