こんばんは。

この記事を書いた後に、しばらく時間をいただきましてね

次の新しいブログを立ち上げることにしました。

テーマなどは構想中でまとまりかけていますけどね

ブログを新設しましたら

最終投稿におきまして

お知らせいたします。

なお、片麻痺の裏事情についても

そこのブログで投稿していくこととしますので

さらにこのブログを卒業された方も

引き続きチェックしてみてくださいね。

ただし、片麻痺の検定についての投稿は

引き続き、当ブログで行いますけどね。

、、、、

さてさて、ラス前ですけど

あらためて片麻痺の治療の世界を探ってみたいと思います。

急性期はいいんです。

お客様に廃用症候群がそれほどありませんからね

教科書どおりに評価が持ち込めると思うんです。

問題はそんなことではありません。

要するに、急性期の状態ではなく

いろいろな後遺症がのってしまった状況に応じて

片麻痺を評価するという方法論が

どこにもないんですね。

？？？？

片麻痺の急性期には、教科書的な評価は実行できるんですけど

いざ、マンウエルニッケ姿勢のような状況が

顕著に認められるお客様に

慢性期病棟とか私のいるところのように

老人保健施設であったりデイケアであったりした場合

実際に評価しなければなりませんけど

どうやって

片麻痺症状を評価すればいいのか

これは大問題なんですね。

？？？？

通常の評価は、特に問題なく実施可能ですよ。

でも、それって何を評価しているのかといいますとね

今説明しましたとおり

いろいろな廃用症候群その他がのっている状況を

評価しているに過ぎませんよね。

つまり片麻痺の症状は評価できているといえば

多少はできているんでしょうけど

急性期のような精度の高い評価にはならないはずです。

？？？？

これが何を意味するか？

すなわち、何に対しての評価であるかといいますと

今、見えている状況を評価していることになり

そこでアプローチを検討しても

片麻痺の症状に対しての純粋なプログラムには

なっていないということになります。

つまり、見かけ上の廃用症候群を対象としているのであれば

ともかく

本来は片麻痺を評価治療すべきであっても

片麻痺の状態がはっきりとはみえてこないんです。

いえ、本当は違うんですけどね。

それで、治療をすすめたところで

一体何が改善したり回復したりしていくのでしょうか？

ま、こんなことをいいますとね

たいがい、お叱りを受けそうですけどね

やはり治療である以上は

片麻痺のお客様の慢性期であろうが症状固定であろうが

どんなことをしても

片麻痺の回復を目指すべきであると思うんですけど

実際には、そういう相当の発症からの経過を認めるお客様には

どうやって評価していけばいいのかという

そういう評価法が確立されていないんです。

、、、、

じゃ、どうすればいいものか？

答えはこういうことになります。

お客様に認められる

いわゆる廃用症候群を最初から

限りなく最小限のものにすべきなんですね。

？？？？

見かけ上の状態を評価しても

そこにはいろいろな症状として、その中に廃用症候群

その他については省略しますけど

があって、あえて見かけ上の評価を進めることは

それは経験者であれば簡単に対応できますけれどね

結局は、現時点での片麻痺症状がどういうものであるかと

考えてみれば

その見かけ上の状態から、廃用症候群を引き算するしかありません。

これを数式におきかえてみると

こんな感じでしょうか。

見かけ上の状態は

片麻痺症状＋廃用症候群＋α（ここでは省略しますけど）

であると思うんですね。

すなわち治療を進めるためには

見かけ上の症状－（廃用症候群＋α）

とするしかありません。

それが片麻痺の現在の症状になるはずなんです。

しかし、

急性期には

片麻痺評価＝教科書的な評価

なんですけど

これが慢性期以降になりますと

片麻痺評価≠教科書的な評価

となってしまうんですね。

、、、、

そこには何が隠されているのか

ということで

不可逆的な変化というものが影響してしまうんです。

？？？？

要するに、片麻痺においては

急性期を過ぎて、マンウエルニッケ姿勢のような状態になりますと

関節運動制限という状態が認められます。

もちろん筋緊張という概念もあると思いますけど

筋緊張自体は、本当に不可逆的な変化であるかといいますと

決してそうではないと思うんですね。ですから省略しますけど。

つまり、簡単にいいますとROM制限（拘縮）によって

すでに片麻痺の教科書的な評価方法が成立しない

という現象が非常に多く認められるようになるんですね。

？？？？

たとえば、一番気になるところのステージの評価が

非常に不可思議なことが生じたりします。

マンウエルニッケ姿勢が顕著な場合でも

その手指が屈伸できたりする人がいるんですね。

これを単純にステージの検査で

十分とか不十分とかという概念で評価しますと

見かけ上のステージは

上肢‐手指‐下肢としますとね

大抵は３‐３‐３という結果で判断されてしまいます。

しかし

これがもしマンウエルニッケ姿勢に大きく影響されていない

すなわち、通常リラックスした状態であったとしますとね

ステージはどのように判断されるかといいますと

少なくとも４以上‐４以上‐４以上

という結果になるはずなんですね。

？？？？

さきほどの説明ですとね

より遠位である手指が分離している以上

少なくともそれは肘から筋肉が手指につながっているわけですよね

それなのに上肢のステージが３であったら

共同運動しか近位では認められないことになり

それなのに遠位がコントロールされた動きが出現するはずは

ないんですね。

ですからステージ的には４以上で認められると判断できるんです。

というようなことが

一番肝心の評価において

絶対的に間違って判断してはならないところに

過小評価がおこなわれるということになるんです。

こんなことは

日本中探してみれば

おそらく、ものすごい数になるはずですよね。

それでいて、結局はなかなか関節運動制限自体が

改善しない（不可逆的変化）状態ですから

どのみち、麻痺の回復という点では

放置されてしまう世界になってしまうんですけど。

しかし、少なくとも

ある程度の良い状態はいつまでもキープしなければ

どんなに良い動きを持っていても

やがては本当に動かせないような状態に支配されてしまうんです。

？？？？

よくわからなくても全く構いませんのでね

ですから

これを読まれている皆さんには

ご自分が

もし関節が硬くなっていても

そこでわずかに動かせる状態があったときに

それがやがて動かしにくくなる

あるいはさらなる関節運動の異常、変形などをきたしたとしたら

それを手をこまねいて

そのままにしておくかどうか？

そういうことをお尋ねしたいんです。

いかがですか？

いやだとは思いませんか？

少しでも動かせるのであれば

できるだけ良い動きをさらに高めたいと思うはずなんです。

、、、、

話が評価からそれてしまいそうですけど

私が言いたいのは

急性期の評価を補足して、説明やら判断基準を

さらに慢性期においても対応できるように

再構築すればいいだけのことを伝えたいんですね。

要するに補正できれば

急性期の評価でもある程度対応が可能であると思います。

しかし

そこには廃用症候群＋α　を引き算できなければならず

それは定数項として処理できなければいけないと思うんです。

すなわち

廃用症候群＋α　を

きちんと評価するというものがなければ

それを定量的に引き算することの精度が落ちてしまいます。

すなわち、片麻痺の慢性期における

廃用症候群＋α　の

その評価というものが、そもそもないんですね。

、、、、

？？？？

ということを最後の投稿のテーマとしまして

この記事はここまでにします。

では、しばらく時間をいただきますけどね

今日中には最後の投稿ができると思います。

こんにちは。

今、庭の草取りをしていましたけど

芝生のスギナがすごかったので、思い切って除草剤を

まいたんですよね。一週間前にですけど

そうしたら、しっかり枯れまして、今までその片付けをして

汗だくになっておりました。

熱中症にはくれぐれもご注意くださいね。

さて、片麻痺検定その２です。

本編のブログは終了していますけどね

ここでまたいろいろなことを考えてみて、またわからないことが

ありましたら、記事も読んでみてくださいね。

では、早速はじめましょう。

第１問　次の症状の説明を読み、ステージを推察してくださいね。

答えは一つです（？）。

下肢には支柱付短下肢装具と４点杖を使用して、内反尖足が強く

どちらかといいますと

内転筋歩行（サイドステップ）を呈している人がいます。上肢は

いわゆるマンウエルニッケ姿勢が顕著です。しかし、手指の動きと

して粗大な屈伸がわずかに認められます。

さて、この人のステージは？　上肢・手指・下肢でお答えください。

１．３・３・２　　２．３・４・２　　３．３・４・３

４．３・３・３　　５．４・４・３

第２問　前問同様です。ステージを推察してください。

先の質問と同じように、下肢はやはり短下肢装具（支柱付）をつけ

１本杖での歩行が可能な人がおられます。膝の屈曲もわずかですが

認められます。アキレス腱の短縮が顕著です。しかし、上肢は

麻痺側でご飯茶碗をもったり、手指の細かな動きもほとんど

できています。ただし立位・歩行時には上肢の屈曲パターンが

明らかに強く出現しています。さて、この人のステージは？

１．５・５・３　　２．５・５・４　　３．６・６・３

４．５・５・５　　５．６・６・５

第３問　引き続きステージを推察してください。

麻痺側下肢にはプラスチック製装具（靴べら型装具）を使用して

一本杖で歩行安定されている方がいます。尖足はそれほど顕著では

なく、短距離での独歩とか装具なしでも歩くことが可能です。

上肢は随意的に腕をあげようとしても、わずかしか脇を広げることが

瞬間的にしか行えません。しかし、背臥位でのリハビリ場面では

肩甲骨を軽く支持・誘導すれば、かなり肩甲骨をコントロールして

運動がスムースに行えます。手指は随意的には運動が出現してこない

そういう状態です。さて、この方のステージは？

１．２・２・３　　２．３・２・３　　３．３・３・２

４．３・３・３　　５．３・３・４

第４問　　もう一ついきましょう。

下肢には靴べら型装具を使用して、４点杖で歩かれている方が

います。尖足が顕著ですけどね。しばらくはご自宅で独居されて

おられたようです。

歩行姿勢はいわゆる円背という状況を認めます。しかし

ベッドでは仰向けに寝ても別に腰などの負担はありません。

上肢は全般に屈曲傾向を認めますが、歩行時には腕は伸びてだらんと

下がっているようにも見えます。さて、難問ですけどね

この方のステージは？

１．３・３・３　　２．２・２・３　　３．２・２・２

４．３・３・４　　５．３・２・３

第５問　　片麻痺のお客様に対する基本動作の指導について

適切であると思われるものを選びなさい（いくつでも）。

１．まずはベッドの柵などを利用して、非麻痺側に寝返りや

起き上がりを練習するのが望ましい。

２．電動ベッドなどのリモコンで簡単に寝返りや起き上がりが

できることは身体的には大いに影響があると考えられる。

３．体位交換用の枕などを利用して、最初から無理に全身に力が

入らないように、動作は少なくとも、ラクにできるような方法が

必要である。

４．ベッドが寝具の基本となるために、寝返りから起き上がり

そして長座位になることは、行わなくても良い。

５．麻痺側の上肢や下肢をなるべく動作に参加するように配慮する。

第６問　　端座位について適切な説明を選びなさい（いくつでも)。

１．ベッドの手すりなどを支持していても良い。

２．腰掛の背もたれから背中を離していることができれば

それでも良い。

３．手は体重を支えていても構わない。

４．膝は曲げていても伸ばしていても構わない。

５．多少骨盤がねじれていても座位が安定していればよい。

第７問　　杖と歩行等についての組み合わせで適切と思われるものを

選びなさい（いくつでも）。

１．一本杖（T字杖）　‐　ぶん回し歩行

２．４点杖　‐　内転筋歩行

３．４点杖　‐　伸び上がり歩行

４．固定型歩行器（ピックアップ型）　‐　下垂足歩行

５．ロフストランド杖　‐　短下肢装具（支柱付）時の歩行

第８問　　バランス反応（体幹機能）への対応として適切と思われる

ものを選びなさい（答えは３つです）。

１．麻痺側へ体重がかかるようにしていく（正中線を重心が越える）

２．非麻痺側に十分に非麻痺側がリーチできるようにする。
（ファンクショナルリーチ）

３．車椅子での対応が基本である。

４．基本動作と組み合わせての対応が極めて有効である。
（寝返りから座位までの一連の動作）

５．立位でも積極的に介助しても早期から対応する。

第９問　　運動療法的な対応として適切な順序を選びなさい（いくつでも）

１．ROM ‐　徒手筋力強化　‐　基本動作

２．温熱療法　‐　自動運動　‐　筋力強化

３．ストレッチ　‐　筋力強化　‐　神経筋促通

４．自動運動　‐　リラクゼーション　‐　筋力強化

５．基本動作　‐　神経筋促通　‐　自動運動

第１０問　　利き手交換練習のタイミングとして適切と思われる説明

を選びなさい（いくつでも）。

１．急性期からすぐに対応しておく。

２．麻痺側の上肢へのリハビリを一定期間対応してからとする。

３．利き手交換をあえて行う必要はない。

４．お客様の必要な状況を見極めることを早期から行ったうえで

慎重に対応する。時期は早ければ早いほど良い。

５．全身状態の調整が十分であることが認められることが必要であり

指導の時期は一律に設定するべきではない。

以上全１０問です。

必ずしも○×だけで判断できないものもあります。

そういうときには△しておいてみてくださいね。では。

今日中には回答します。

こんにちは。

熱いですよね。暑いんじゃなくて熱いですよ！

ま、無理せずお過ごしくださいね。

子供はドッジボールに出かけました。

元気がなによりですね。

さて、今日の検定の回答です。

とりあえず、正解だけ書いておきますけど

理由については結構時間がかかりますので

また後ほど、続きを読むに投稿しておきます。

とりあえず回答だけ先にお知らせしますね。

第１問　　５　　　第２問　　５　　　第３問　　４　　５は△です

第４問　　１　　　第５問　　２　３　５

第６問　　２　３は△です。　　第７問　　１　２　３　４（４つ）

第８問　　１　４　５　　　第９問　　２　１は△です。

第１０問　　５　　１・２は△です。

では。とりあえず回答でした。

解説です。

第１問　　手指の屈伸ができるということは、分離運動が

可能ということですので、上肢・手指は４に該当すると

思われます。下肢も４としても良いと思いますが、はっきりと

分離がみられない状況でもあり、４・４を含む回答は

５ということになります。４・４・４も正解かもしれません。

第２問　　上肢手指が６の要素がある場合は、通常は下肢も

それに近いステージであると判断されます。見かけ上確かに

ステージ４くらいでも判断されがちですが、上肢と下肢が

２段階離れるということはきわめてレアなケースであり

実際にはオール６になってもいいものと思います。

しかし、現在も下肢機能はあまりよくなっていません。

したがって５が正解になります。

第３問　　肩甲骨の分離ができているとしてもいいんですけど

実際には上肢の屈曲パターンすら不十分という、なかなか

判断が迷うところですけど

このような場合にはたとえ手指の動きがみられないとしても

オール３とするのがセオリーであると思います。

下肢を４としてもいいくらいですので、４は△としても

構わないと思います。

第４問　　見かけ上、体幹がはたらいていないようにも思える

状態ですけれど、実際にはステージは３・３・３です。

この方は、経過において事故で腰を痛めたという経緯があり

その後に体幹の緊張が緩んでしまったために

いわゆるマンウエルニッケ姿勢から、強制的に解放されて

腕がだらんとしてしまったという症状を認めました。

そうでなければ下肢の尖足が顕著であるのに、上肢がマンウエル

ニッケ姿勢にならない理由を説明できないんですね。

第５問　　説明のとおりです。

第６問　　端座位では手は軽く床面（座面）に触れている

くらいは許容されますけど、身体を支持してはならないです。

両手がフリーになっていてもバランスを崩さないのが定義です。

第７問　　支柱付短下肢装具の場合は、下垂足または尖足の

どちらにも適応となることがほとんどであり、厳密に

ロフストランド杖の対象となるとは言い切れません。しかし

装具自体の高さ調整（踵の高さをあげるなど）がある場合に

使用しているお客様も比較的おられます。

第８問　　説明のとおりです。

もっと説明を加えるとしますとね、非麻痺側が正中線を

超えるような動作が必要です。

第９問　　どれも問題なさそうな対応ですけどね、１も良い感じ

でしょうけど、硬い筋肉の場合、あるいは緊張が強い筋肉で

あるとしたら、十分に筋トレができないばかりでなく、さらに

あとに反復される基本動作も、動作が円滑にできない可能性が

かなりあると思います。また、疲労も残りやすいと思います。

ただし、筋肉自体の柔軟性が保たれていれば、まあまあ認めて

よいと思いますので△とします。

第１０問　　これは非常にデリケートな問題であり、それぞれ

意見の分かれる考え方であると思います。しかし、利き手交換は

お客様の本当に望むことなのかといいますとね、どうして

それを許容（受容）できるかということをしっかりと

理解できていなければならない問題であることは間違いの

ないところです。

現実的には、そんなことをいっていられない状況も考慮して

１と２は△扱いとしてよいと思います。

では。珍問ばかりでしたけど、いかがでしたでしょうか。

あはは、どこにもこういうものはありませんのでね

本当に正解かどうかは、信じる信じないは

皆さんにおまかせいたしますけど、私なりの解釈です。

私見ですので、ご容赦くださいね。

こんにちは。

脳卒中（脳血管障害）による片麻痺　その限りない回復を目指して！

をお読みいただいていた方には、ご不便をおかけしますけど

ここでときどき投稿を継続していくことにしております。

ということで、片麻痺のいろいろな真実の向こう側について

早速投稿したいと思いますけどね。

、、、、

ま、片麻痺といいますとね

筋緊張の亢進とかね、痙性とか

そういう概念が支配している世界ですけど、

何がなければ始まらないかと考えると

実際には評価なんですけどね。

その評価においてきちんとできていなければならない

それが筋緊張ですよね。

？？？？

ですから筋緊張が評価されているということが前提になり

治療が展開されるということになりますけど、

どうにもお粗末な実態があります。

とはいえ、私もまだまだ、それに気づいてあまり長くありません。

というくらい、やはり錯覚といいますか

誤解によって片麻痺って判断されていると思います。

では、その謎解きをしてみましょう。

、、、、

筋緊張ってどうやって評価するんでしょうか？

正確に答えられる人はおられますでしょうか？

申し訳ないですけどね

筋緊張をみるときには

身体の緊張がほとんどないということが絶対的な条件です。

要するに、身体の力が抜けている状態です。

言い換えますと、筋電図を全身に装着したとして

その針がほとんど振れることがないというときに対しての

ある関節の被動運動の際の抵抗感をいいます。

？？？？

ま、片麻痺のお客様でもね、急性期についてはいいんですよね。

なぜかといいますと、ほとんどのお客様には麻痺により

筋収縮というものが認められない、すなわち緊張が弛緩している

そういう状態ですから、被動運動の抵抗がほとんどみられないから

なんです。

？？？？

じゃ、お尋ねしますけど

筋緊張が亢進しているという人の筋緊張はどのようにして検査が

行われているのでしょうか？

もう一度説明しますとね

筋緊張を評価する際には、全身の緊張が抜けているとしなければ

正確には評価が成立しないんです。

でも実際に、お客様にはあきらかに筋緊張が亢進しているように

思われる（本当は違いますけど）状態が最初からあるとしたら、、、

あれ、筋緊張は、、、？

評価することができませんね。

ですから、評価を正確に実施するには

筋緊張をまず正常化させるということが必要になるんです。

いえいえ、一時的にしても

評価が実施できる状態になっていれば、すなわち身体の緊張が

抜けているようになっていればいいんです（笑）。

これが実際にできるのか？

できないのに

実態ですけどね、評価されてしまっていると思います。

これがそもそもの間違いの根幹をなしていると考えています。

じゃ、皆さんに調べてもらいたいんですけどね

ブルンストロームのステージで

共同運動とか麻痺の回復曲線とかありますけど

全身の筋緊張がどのようにして調べられているのか

それを知っている人がおられますでしょうか？

、、、、

こういうことはどこにも書いてないはずです。

そして、ステージの研究においては

そこにリハビリ的、もっといえば神経筋促通というような概念が

持ち込まれているとはとても思われないんですね。

じゃ、どういう検査の仕方でね、あのステージの研究って

行われたのでしょうか？

そこに筋緊張の検査って実際にできたのでしょうか？

これが最大の盲点であったと思うんです。

だって、筋緊張を評価できるということは

すなわち、筋緊張をコントロールする手段ができていなければ

対応することができないことになります。

しかしステージの考え方の時代には、それが方法論として確立されて

いなかったと思います。

つまり、筋緊張が評価されていないまま、ステージの研究が

なされたということになるはずです。

ま、別にそれがどうだとは言いませんけどね。

、、、、

したがって、現在においても筋緊張の評価ということでは

確かに急性期では対応が可能ですけど、先に筋緊張が亢進している

場合の検査については、どこの文献を探してみても書いては

ありません。

それなのに、どうやって筋緊張を、慢性期とかの人に

定量的に評価することができるのでしょうか？

これって、本末転倒の話ですよね。

片麻痺は明らかに筋緊張の左右差が問題になる世界のはず。

しかし、今来ているインターンの学生もそうなんですけどね

筋緊張の診方がわからないといいました。

で、私が説明したら、妙に納得していましたけどね

じゃ、なぜ学校や他の実習施設ではそういうことを

指導できないのでしょうか？

要するに、研究を鵜呑みにし、検査方法を教科書でしか考えていない

ことが、最大の原因であり、そういう単純、素朴な疑問すら

抱くことができないように、専門職であっても

そういう意識になってしまっているだけの話なんです。

ですからね、筋緊張が評価できていないのに治療が進められている

そういうために、結果が得られないのであると思います。

そして、評価の先にある治療論についても

もちろん急性期の対応自体にケチをつけるつもりはありませんけど

筋緊張が亢進しているような人（見かけ上）に対して

急性期の対応をそのまま持ち込んでも意味がないんです。

ということすら気づいていない世界。それが片麻痺のリハビリの

真実の向こう側です。

こういうことに気づき、評価がきっちりとできれば

片麻痺のお客様にはさらに回復していく方法論が展開できるものと

思っているんです。だから、いつまで経ってもね

このような記事を書き続けているんですよ。では。