臨床心電図学講義

右軸偏位 chronic RV overload

70歳代 息切れ 呼吸苦

右室負荷 肺高血圧.JPG


Schema  心臓のはⅠ、Ⅱ誘導を診て
ともに+であれば-30°~90°の正常範囲です。心軸.png

本症例は Ⅰ誘導で下向き陰性波 右軸偏位 
右側胸部誘導優位の陰性T 
ⅡⅢaVF 陰性T 心軸のⅡより右室Ⅲの方が深い
LAD虚血との鑑別:対角枝領域ⅠaVL に陰性T波なし
Ⅱ誘導P波の先鋭化(肺性Pは厳密には0.25mV以上)
典型的な右心負荷
V1のhigh R 

膠原病による肺高血圧症    慢性的な右心負荷 肺性心  

右室容量負荷.jpg

造影CTで右室の著明な張り出し
左室は圧排され典型的なD-shape
肺高血圧症や急性肺血栓塞栓症の心電図所見は、
別に肺の病態を表しているわけではなく右室負荷の
病態を表しています。
ですからPHにおける右室肥大V1のhigh Rなども
治療経過とともにseptal(initial) r へと減少します。




右軸偏位 acute RV overload

80歳代女性 ふらつき、軽度の呼吸苦
Ⅱ音の亢進

肺梗塞ECG.JPG

急性の右室負荷所見

初診時(1番右側)Ⅰ誘導で下向き陰性波S波による
急性の右軸偏位 
ベクトルが右室側方向に引っ張られるというよりは
rotationによるQRS後方成分の偏位を反映
いわゆるclassical な SⅠQⅢTⅢ がそろっている。
 経過(左側へ)
とともに消失
右室負荷ECG.png
上図の通り右室からの圧排により一過性に全体が偏位
QⅢは初期ベクトルがobesity Q の様に横位となるため
SⅠaVL 5-6の深いS は興奮全体の時計軸回転により
終末ベクトルがrotation して右方に
TⅢ 右側胸部誘導V1-3 の陰性T波 は右室strain を反映
LADの虚血との鑑別はDiag.領域ⅠaVLにも陰性T波が
あるかをcheck

D-dimer 高値

UCG上 TRの流速より推定肺動脈圧4V² を計測する他
急性の右室負荷では右室心尖部の壁運動はごく僅かだが
保たれる  McConnell's sign

胸部CT 両側肺動脈の血栓を認める
CT 肺梗塞.JPG

CTPE.JPG


腹腔内腫瘍による下肢静脈血栓症が原因の
PTE(pulmonary thromboembolism) 症例


右軸偏位  胸郭の変形

30歳代男性  労作時呼吸困難

マルファン 木村.JPG

V1でNegative P  (漏斗胸) 前胸壁が陥没

→心臓全体が左方に偏位しており、
V1誘導電極のほぼ直下に位置する右房も左方に位置偏位するため。

前胸部誘導でのR波増大、右軸偏位を認める。
UCG上、AAE severe AR  LV dilatation 

 

Marfan類縁疾患の心不全症例

 

 

wide QRS tachycardia

80歳代 男性 階段で転倒キャプチャ.JPG

HR 170bpm  regular   wide QRS>120msec  
上方軸(QRSベクトルaVRで上向きⅡ Ⅲ aVF下向き)
下からの刺激・興奮 心室性の可能性高い 
Ⅱ誘導でP波とQRS波のAV dissociation 房室解離


cf) Brugada approach ( Circulation 1991; 83: 1643-59 )
   下記いずれかの項目にあてはまればVTの可能性高い
1.前胸部誘導でRS pattern が無い
2.RS pattern があるとき Rの始まりからSの谷までRS>100ms
3.AV dissociation
4.V1-2かつV6誘導でVTの形態的基準 

 RBBBパターン  
V1を診ると monophasic R  ないしqR ⇒ VT
            SVTであれば rSR pattern
V6を診ると QS pattern (or R/S<1)
             SVTであれば R/S>1
心尖部VT.png


Ⅲ群薬無効だったため、150Jの除細動により洞調律に

キャプチャ.JPG1.JPG
冠動脈造影でLAD#7 total、RCAよりcollateral、
心尖部にaneurysm
VTの極性、シンチ所見などによりaneurysm境界の
虚血部位が起源と考えられアブレーション施行

 OMI 症例 LOS    虚血性心疾患のVT症例

山下恭寛
臨床心電図学講義
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